PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH TAHUN 2022

 

INSTRUMEN PENILAIAN PRESTASI KINERJA KEPALA SEKOLAH

BERDASAR PERMENDIKBUD NO 6 TAHUN 2018
         
NO KOMPETENSI YANG DINILAI Ada Tidak Ada
1. Pelaksanaan Tugas Pokok      
1.1 Manajerial    
  1.1.1 Perencanaan Program Sekolah    
  1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program     
  1. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) yang memuat rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi pencapaian tujuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM)    
    RKJM memuat rumusan visi    
    RKJM memuat rumusan misi    
    RKJM memuat rumusan tujuan dan strategi    
    Berita acara perumusan    
    Berita acara reviu    
    Berita acara penetapan    
    Daftar hadir kegiatan perumusan    
    Daftar hadir kegiatan reviu    
    Daftar hadir penetapan    
  2. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan pemangku kepentingan melalui langkah perumusan, reviu, dan penetapan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    RKT dan/atau RKAS    
    Dokumen EDS yang menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya    
    Berita acara perumusan    
    Berita acara reviu    
    Berita acara penetapan    
    Ditetapkan oleh kepala sekolah    
    Daftar hadir yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak pemangku kepentingan lain)    
  1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan    
  1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan    
  3. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk memotivasi siswa agar memiliki perilaku dan mengembangkan sikap orang beriman melalui pembiasaan (budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan mengamalkan sesuai dengan ajaran agama yang dianut.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, ibadah    
    Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan pembelajaran tertuang dalam RPP.    
    Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.    
    Foto-foto kegiatan : ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan sikapreligius siswa.    
    Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan.    
    Melaksanakan kegiatan ibadah.    
  4. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk menumbuhkan sikap sosial dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong dan demokratis, percayadiri, serta nasionalisme    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan Kepramukaan, dan ekstrakurikuler lainya.    
    Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain)    
    Catatan konselor/guru BK    
    Jurnal siswa dan guru    
    Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati    
    Menghormati perbedaan    
    Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah    
    Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah    
    Mengucapkan salam saat masuk kelas    
    Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku    
  5 Kepala Sekolah memiliki program gerakan literasi yang mencerminkan sikap pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran baik di dalam kelas maupun di luar kelas, melalui pembiasaan program tersebut    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS    
    Dokumen Penilaian Program Literasi.    
    Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.    
    Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.    
    Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat yang tersedia.    
    Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literas    
    Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi secara berkala.    
    Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.    
    Laporan Pelatihan tentang literasi.    
    Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain)    
  6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menumbuhkan perilaku yang mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani,setiap siswa terlibat dalam seluruh kegiatan baik intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler melalui kegiatan kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, dan mengikutsertakan atau mengadakan lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Program kegiatan kesiswaan    
    Laporan kegiatan kesiswaan    
    Dokumentasi daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun pilihan    
    Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-lain.    
    Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.    
    Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah.    
  7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk memiliki pengetahuan faktual, konseptual, prosedural, dan metakognitif    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.    
    Dokumen RPP setiap mata pelajaran    
    Bahan Ajar / Lembar Kerja    
    Hasil Penilaian Kompetensi Pengetahuan    
    Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler pendalaman komoetensi pengetahuan.    
  8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui pengalaman pembelajaran dan di dalam atau di luar kelas, misalnya praktik di laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop; peragaan atau pameran; dan pementasan karya seni.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Silabus    
    RPP    
    Laporan praktik (yang telah dibuat siswa)    
    Laporan penelitian yang telah dibuat siswa    
    Produk yang dibuat siswa    
    Hasil Penilaian Portofolio Siswa    
    Hasil Penilaian Praktik Siswa    
    Hasil Penilaian Produk    
    Hasil Penilaian Proyek    
    Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop, peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan lain-lain.    
  9. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir    
    Pilih salah satu bukti fisik yang teridentifikasi dibawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang di blok warna merah    
    Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMnaik lebih dari 1,00    
    Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolahdan/atau AKM naik antara 0,01 - 1,00    
    Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKM tetap    
    Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun antara 0,01 - 1,00    
    Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun lebih dari 1,00    
  10. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik    
    Prestasi Akademik    
    Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Internasional    
    Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Nasional    
    Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Provinsi    
    Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Kab./Kota    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang di blok warna merah    
    Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Internasional, Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya    
    Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Nasional dan/atau Provinsi, Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya    
    Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya    
    Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya    
    Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik    
  11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa pada bidang non akademik dalam lomba bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan    
    Prestasi Non Akademik    
    Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Internasional    
    Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Nasional    
    Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Provinsi    
    Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Kab./Kota    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang di blok warna merah    
    Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya    
    Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun sebelumnya    
    Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya    
    Jumlah prestasi salah satu jenis dan/atau jenjang lomba bidang nonakademik meningkat baik dari tahun sebelumnya    
    Prestasi lomba bidang nonakademik tidak mengalami kenaikan    
  12. Kepala Sekolah mengupayakan jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan lanjutan.    
    Uraian    
    Jumlah Peserta Ujian Akhir    
    Jumlah Peserta Didik yang lulus    
    Jumlah Peserta Didik yang melanjutkan ke Pendidikan Tinggi    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang diblok warna merah    
    Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan persentasenya naik di atas 3 %    
    Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan persentasenya meningkat hingga 3 %    
    Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan ke PT persentasenya meningkat tidak lebih dari 1 %.    
    Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat     
    Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT menurun.    
  13. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui pendekatan ilmiah sebagai pengembangan dari yang dipelajari pada satuan pendidikan dan sumber lain secara mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, meliputi: Penugasan individu, Penugasan kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan program sekolah.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok.    
    Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa    
    Bahan dan dokumentasi presentasi tugas    
    SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan    
    Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah    
  1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi    
  14. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap spiritual siswa melalui pembelajaran langsung dan tidak langsung (indirect teaching), keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Silabus    
    RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual    
    Instrumen obeservasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman    
    Buku Pedoman Guru    
    Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran    
    Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran    
    Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/ mata pelajaran).    
    Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan keagamaan lainnya.    
  15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap sosial yaitu menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f) responsif; dan (g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui pembelajaran langsung dan tidak langsung/indirect teaching (keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah) dengan memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada kompetensi sikap sosial di SMA yang disiapkan guru :    
    Program Tahunan    
    Program Semester    
    Silabus    
    RPP    
    Buku Pedoman Guru    
    Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran    
    Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata pelajaran).    
    Rancangan penilaian pada RPP setiap mata pelajaran    
    Jurnal Penilaian    
    Dokumen observasi    
    Penilaian diri    
    Penilaian antar teman    
    Program kegiatan ekstrakurikuler    
    Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra), dan lainnya    
    Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain    
  16. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi Inti pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan metakognitif.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 3 (pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMA :    
    Program Tahunan    
    Program Semester    
    Silabus    
    RPP    
    Buku Pedoman Guru    
    Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran    
    Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisikisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman penskoran)    
    Lembar Tugas Terstruktur    
    Lembar Kegiatan Mandiri siswa    
    Handout    
    Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya.    
    Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler    
  17.  Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi inti 4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu menunjukkan keterampilan menalar, mengolah, dan menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak terkait dengan pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu menggunakan metode sesuai dengan kaidah keilmuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    DokumenPerangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 4 (keterampilan) dan kompetensi dasar :    
    Program Tahunan    
    Program Semester    
    Silabus    
    RPP    
    Buku Pedoman Guru    
    Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran    
    Lembar Tugas Terstruktur    
    Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek, portofolio, dan produk.    
    Buku Nilai    
    Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek , produk, dan portofolio.    
  18. Kepala Sekolah mengelola perangkat pembelajaran yang dikembangkan untuk semua mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi pembelajaran.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.    
    Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua tingkat dan kelas    
    Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran    
    Program Tahunan    
    Program Semester    
  19. Kepala Sekolah membentuk Tim Pengembang Kurikulum (sekurangkurangnya meliputi guru mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah atau penyelenggara pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah    
    Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara pendidikan)    
    Daftar Hadir Nara sumber    
    Berita acara penetapan kurikulum    
    Notulen rapat pengembangan kurikulum    
    Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah    
  20. Kepala Sekolah mengorganisasikan penyusunanKTSP mengacu pada Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan; (3) Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan silabus muatan atau mata pelajaran muatan local; (6)Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran setiap muatan pembelajaran.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan    
    Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan sekolah    
    Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan kurikuler    
    Dokumen KTSP memuat pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;    
    Dokumen KTSP memuat kalender pendidikan satuan pendidikan;    
    Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan local;    
    Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran/matapelajaran    
  21. Kepala Sekolah/Tim Pengembang Kurikulum Sekolah mengembangkan kurikulum sesuai dengan Prosedur Operasional Standar meliputi : a). Analisis konteks; b). Penyusunan dokumen Kurikulum;  c). Penyusunan silabus muatan atau mata pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencanapelaksanaan pembelajaran setiap mata pelajaran    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Laporan Analisis Konteks    
    Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.    
    Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya.    
    Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)    
    RPP setiap mata pelajaran (Dokumen III)    
  22.  Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum sesuai pedoman, meliputi: (1) kegiatan intrakurikuler seperti yang tercantum di dalam struktur kurikulum di atas; (2) kegiatan kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; (5) Penugasan terstruktur adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan Beban Belajar Satuan pendidikan dapat menambah beban belajar 2 (dua) jam per minggu.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah    
    Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur kurikulum    
    Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur    
    Dokumen kegiatan mandiri    
    Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum    
    RPP    
    Hasil belajar peserta didik    
    Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)    
  1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan    
  23.  Kepala Sekolah memfasilitasi pengembangan silabus matapelajaran berdasarkan Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar Kompetensi Inti dan Kometensi Dasar.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas X yang dikembangkan dan memiliki kelengkapan komponen dan isi    
    Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas XI yang dikembangkan dan memiliki kelengkapan komponen dan isi    
    Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas XII yang dikembangkan dan memiliki kelengkapan komponen dan isi    
  24. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang mengintegrasikan PPK dan GLS    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah direncanakan dalam RKT/RKAS.    
    Laporan kegiatan Penyusunan RPP    
    Setiap RPP dibuat guru sekurang-kurangnya memuat :     
    Identitas nama sekolah, identitas mata pelajaran atau tema/subtema, kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu    
    Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi (IKP)    
    Tujuan Pembelajaran    
    Langkah-langkah Pembelajaran    
    Asesmen    
    Lampiran    
    - Materi dan Bahan Ajar    
    - Butir soal, Kunci Jawaban, Rubrik, dan Norma Penilaian    
  25.  Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu dan beban belajar di sekolah sesuai ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap Muka Pembelajaran 45 menit pada SMA    
    SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.    
  26. Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Buku teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP    
    Buku Teks Pelajaran sesuai jumlah siswa    
    1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti    
    2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan    
    3. Bahasa Indonesia    
    4. Matematika    
    5. Sejarah    
    6. Bahasa inggris    
    7. Pendidikan Jasmani dan Olahraga    
    8. Seni Budaya    
    9. Prakarya dan Kewirausahaan    
    10. Muatan Lokal Bahasa Jawa    
    11. Matematika Peminatan    
    12. Fisika    
    13. Biologi    
    14. Kimia    
    15. Ekonomi    
    16. Sejarah Dunia    
    17. Geografi    
    18. Sosiologi    
    19. Bahasa dan Sastra Indoneia    
    20. Bahasa dan Sastra Inggris    
    21. Bahasa Asing Lainnya    
    22. Antropologi    
    23. Informatika    
  27. Kepala sekolah menetapkan bahwa jumlah maksimal siswa setiap rombongan belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( paling sedikit 20 dan paling banyak 36 siswa)    
    Isilah jumlah rombongan belajar yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna ( kolom Jml)    
    Data Rombel dan Peserta didik    
    Jumlah rombongan belajar    
    Jumlah rombel yang jumlah siswanya antara 20 sd. 36    
    Prosentasenya    
  28. Kepala Sekolah memastikan setiap guru melakkan pembelajaran dan pengelolaan kelas dengan baik melalui supervisi guru.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program Supervis Guru    
    Laporan Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Supervisi Guru    
    Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.    
    Hasil observasi kelas    
    Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah    
  29. Kepala Sekolah menyusun program supervisi akademik dalam rangka meningkatkan profesionalisme guru    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program Supervis Guru    
    Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru    
    Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.    
    Hasil observasi kelas    
    Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah    
  30. Kepala Sekolah melakukan pengawasan proses pembelajaran dengan prinsip objektif dan transparan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah    
    Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua yang diawasi.    
    Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh Kepala Sekolah    
    Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait, dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara berkelanjutan.    
    Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara berkelanjutan.    
  31. Kepala Sekolah melakukan pengawasan dalam bentuk supervisi proses pembelajaran terhadap guru setiap tahun.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran    
    Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh Kepala Sekolah    
  32. Kepala Sekolah melaksanakan Pemantauan proses pembelajaran dilakukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh Kepala Sekolah yang telah diisi.    
    Bukti dokumen pemantauan dilakukan melalui :    
    diskusi kelompok terfokus    
    pengamatan    
    pencatatan    
    perekaman    
    wawancara    
    dokumentasi    
  33.  Kepala Sekolah melaksanakan supervisi proses pembelajaran pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang ditindaklanjuti dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Jadwal pelaksanaan supervisi.    
    Instrumen supervisi yang telah diisi.    
    Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran.    
    Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran    
    Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran    
    Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut supervisi proses pembelajaran.    
  34.  Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil pengawasan dilakukan dalam bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang menunjukkan kinerja yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian kesempatan kepada guru untuk mengikuti program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    ProgramTindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah.    
    Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil pengawasan.    
    Surat Tugas keikutsertaan Guru dalam program PKB
 
   
  1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan.    
  35.  Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan penilaian yang menerapkan prinsip penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi guru.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian    
    Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil supervisi proses pembelajaran)    
    Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian.    
  36.  Kepala Sekolah menetapkan KKM setiap mata pelajaran berdasarkan validasi penyusunan KKM yang mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik mata pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran    
    Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa    
    Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran    
    Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan    
    Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian    
  37.  Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Inti setiap mata pelajaran yang diampu guru yang bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran    
    Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan Budu Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaaan    
    Jumlah Penilaian Sikap    
    Instrumen Pengamatan Sikap    
    Instrumen Penilaian Diri    
    Instrumen Penilaian Antar Teman    
  38.  Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata pelajaran    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan    
    Kisi-kisi soal    
    Naskah soal tulis/lisan    
    Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal    
    Analisis Kuantatif Butir Soal    
  39.  Kepala Sekolah memastikan bahwa guru menggunakan hasil penilaian kompetensi pengetahuan untuk: (1) memperbaiki proses pembelajaran; (2) mengukur dan mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun laporan kemajuan hasil belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau kenaikan kelas    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Analisis hasil belajar siswa    
    Laporan hasil belajar siswa    
    Tindak lanjut hasil penilaian.    
  40.  Kepala Sekolah memastikan bahwa Guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap mata pelajaran    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.    
    Kisi-kisi soal    
    Instrumen Penilaian Praktik    
    Instrumen Penilaian Portofolio    
    Instrumen Penilaian Produk    
    Instrumen Penilaian Proyek    
    Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian    
  41.  Kepala Sekolah memastikan bahwa penilaian kompetensi sikap dilakukan guru melalui tahapan: (1) Mengamati perilaku siswa selama pembelajaran; (2) Mencatat perilaku siswa dengan menggunakan lembar observasi/pengamatan; (3) Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5) melaporkan kepada wali kelas.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap.    
    Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran.    
    Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan    
    Tindak Lanjut hasil pengamatan    
    Deskripsi perilaku sisea dalam laporan    
    Laporan hasil penilaian kepada wali kelas    
  42.  Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melakukn penilaian kompetensi pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan kompetensi yang dinilai    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan    
    Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP    
    Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan    
    Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan.    
    Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran    
    Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran    
    Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai    
    Rubrik penilaian kompetensi pengetahuan.    
  43.  Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, dan teknik lain sesuai dengan kompetensi yang dinilai.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan    
    Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP    
    Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan    
    Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan    
    Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan yang dinilai.    
    Rubrik penilaian kompetensi keterampilan    
  44.  Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik (authentic assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara utuh melalui supervisi    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian    
    Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian    
    Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian    
    Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru    
    Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai dengan tujuan pengukuran)    
    Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)    
    Hasil penilaian otentik    
  45.  Kepala Sekolah memfasilitasi Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik untuk merencanakan program remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan perbaikan proses pembelajaran.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun terakhir)    
    Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran    
    Hasil penagayaan siswa setiap mata pelajaran    
    Hasil perbaikan proses pembelajaran    
  46.  Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar dilakukan dalam bentuk penilaian harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS    
    Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian    
    Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS)    
    Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)    
    Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT    
    Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT    
    Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester    
    Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun    
  47.  Kepala Sekolah mengorganisasikan pelaksanaan penilaian akhir semester dan penilaian akhir tahun    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS    
    Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian    
    Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS)    
    Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)    
    Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT    
    Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT    
    Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester    
    Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun    
    Bank Soal    
  48.  Kepala Sekolah menyelenggarakan Ujian Sekolah (US) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS    
    SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US    
    SK Tim Pengembangan Kisikisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal US    
    Kisi-Kisi soal US untuk setiap mata pelajaran    
    Naskah Soal US seiap mata pelajaran    
    Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal US    
    Hasil Analisis Kuantitatif Butir Soal US    
    Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang diinput ke dalam Dapodik    
  49.  Kepala Sekolah menetapkan kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat dengan dewan pendidik.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan
mengacu pada ketentuanperaturan perundang-undangan
   
    SK tentang Kriteria Kenaikan Kelas    
    Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa    
    Daftar hadir Rapat    
    Notulen rapat penentapan kenaikan/kelulusan siswa    
    Berita acara atau SK penetapan siswa yang naik kelas/lulus    
  50.  Kepala Sekolahmenyelenggarakan penilaian hasil belajar oleh satuan pendidikan mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan.    
    Hasil penilaian kompetensi sikap    
    Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US    
    Hasil penilaian kompetensi keterampilan    
    Dokumen pensayelenggaraan US    
    Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik; dan    
    Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan pendidikan.    
  1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga kependidikan    
  51. Kepala Sekolah memfasilitasi guru memiliki dan meningkatkan kualifikasi akademik minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi terakreditasi.    
    Isilah jumlah guru yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna ( kolom Jml)    
    Data Guru    
    Jumlah Guru    
    Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4    
    Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4    
    Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4    
    Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4    
  52.  Kepala Sekolah memfasilitasi guru menjadi guru profesional (memiliki sertifikat pendidik).    
    Isilah jumlah guru yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna ( kolom Jml)    
    Data Guru Bersertifikat Pendidik    
    Jumlah Guru    
    Jumlah Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik    
    Persentase Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik    
  53.  Kepala Sekolah menugaskan guru untuk mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan kesetaraan.
   
    Isilah jumlah guru yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna ( kolom Jml)    
    Data Guru Mata Pelajaran    
    Jumlah Guru    
    Jumlah Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar belakang pendidikannya    
    Persentase Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar belakang pendidikannya    
  54. Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG.    
    Data Guru yang mengikuti UKG    
    Jumlah Guru    
    Jumlah Guru yang telah mengikuti UKG    
    Persentase Guru yang telah mengikuti UKG    
    Jumlah Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM    
    Persentase Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok warna merah    
    ● ≥ 91% dan ≤ 100%  mengikuti UKG dan ≥ 40% guru memiliki nilai UKG ≥ KKM    
    ● ≥ 81% dan < 91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru memiliki nilai UKG ≥ KKM    
    ● ≥ 71% dan < 81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru memiliki nilai UKG ≥ KKM    
    ● ≥ 61% dan < 71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru memiliki nilai UKG ≥ KKM    
    ● tidak ada yang mengikuti UKG    
  55.  Kepala sekolah memenuhi kebutuhan guru bimbingan dan konseling sesuai dengan ketentuan.    
    Isilah jumlah Guru BK dan Siswa yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna ( kolom Jml), Jika Sekolah tidak memiliki guru BK pada baris jumlah siswa biarkan kosong jangan diisi apapun    
    Data Guru BK dan Siswa    
    Jumlah Guru BK yang kulaifikasi akademiknya sesuai ketentuan     
    Jumlah seluruh siswa    
  56. Kepala Sekolah memenuhi persyaratan untuk menduduki jabatan sebagai Kepala Sekolah    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Ijazah S1 kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang
terakreditasi.
   
    Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan pertama sebagai Kepala Sekolah.    
    Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.    
    Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.    
    Sertifikat pendidik    
    Sertifikat kepala sekolah    
  57.  Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah    
    Sertifikat pelatihan    
    Ijazah SMA/SMK    
    Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahu    
  58.  Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah    
    Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah    
    Ijazah S1/D4    
    Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)    
  59.  Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah    
    Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah    
    Ijazah S1/D4    
    Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)    
  60.  Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah    
    Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah    
    Ijazah D3    
    Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)    
  61.  Kepala Sekolah menugaskan tenaga Laboratorium sesuai ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium sekolah    
    Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah    
    Ijazah D3    
    Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)    
  62.   Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Penjaga sekolah    
    Tukang kebun    
    Tenaga kebersihan    
    Pesuruh    
    Satpam    
  63. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi Guru di bidang Pendidikan dan Inovasi Pembelajaran    
    Uraian    
    Jumlah Guru    
    Jumlah Guru berprestasi tingkat Nasional    
    Jumlah Guru berprestasi tingkat Provinsi    
    Jumlah Guru berprestasi tingkat Kab. / Kota    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok warna merah    
    Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya    
    Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional dan/atau Provinsi, Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya    
    Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya    
    Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya    
    Tidak ada peningkatan prestasi guru    
  64. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan guru dan tendik dalam mengembangkan karir    
    Pengembangan karir/promosi    
    Jumlah Guru    
    Jumlah Tenaga Kependidikan (tendik)    
    Jumlah Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
   
    Jumlah Tendik mendapatkan kenaikan pangkat dan kenaikan jabatan    
    Persentase Guru yang promosi dan kenaikan pangkat    
    Persentase Tendik yang promosi dan kenaikan pangkat    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok warna merah    
    Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya    
    Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun sebelumnya    
    Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun sebelumnya    
    Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun sebelumnya    
    Tidak ada peningkatan guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat    
  65.  Kepala Sekolah melaksanakan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan    
    Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan    
    Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan    
    Laporan hasil penilaian kinerja    
    Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan    
  66.  Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan Profesi    
    Uraian    
    Jumlah Guru    
    Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat Fungsional    
    Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan kolektif guru    
    Jumlah Guru yang melaksanakan presentasi pada forum ilmiah    
    Jumlah Guru yang membuat karya tulis    
    Jumlah Guru yang membuat karya inovatif    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok warna merah    
    Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya    
    Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, diklat fungsional atau kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya    
    Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya    
    Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional atau kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya    
    Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan pengembangan profesi    
  1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana    
  67.  Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Kondisi bangunnan sekolah : ●  Ventilasi    
      Pencahayaan    
      Sanitasi    
      Tempat sampah    
      Bahan bangunan    
  68.  Sekolah melakukan pemeliharaan dan perbaikan berkala secara rutin setiap tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai, penutup atap, plafon, instalasi air, dan listrik.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah meliputi :    
      Pengecatan ulang    
      Perbaikan jendela dan pintu    
      Lantai    
      Penutup atap    
      Plafon    
      Instalasi air    
      Listrik    
    Catatan Data Pemeliharaan Berkala    
  69.  Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas dengan jumlah dan ukuran yang sesuai dengan ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar.    
    Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.    
  70.  Kepala Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan dan pendayagunaannya secara maksimal, kondisinya terawat dengan baik ,bersih serta nyaman.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Ruang perpeustakaan memiliki ketentuan, meliputi :    
    Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m    
    Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah    
    Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan    
    Buku referensi dapat berwujud e-book    
    Data Kunjungan ke Perpustakaan    
    Data Peminjaman Buku    
    Administrasi Perpustakaan    
  71.  Kepala Sekolah melelengkapi prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Ruang kelas    
    Ruang guru    
    Ruang pimpinan    
    Ruang tenaga administrasi    
    Ruang Laboratorium Biologi    
    Ruang Laboratorium Fisika    
    Ruang Laboratorium Kimia    
    Ruang Laboratorium Bahasa    
    Ruang Laboratorium TIK/Komputer    
    Ruang perpustakaan    
    Ruang UKS    
    Ruang Bimbingan Konseling (BK)    
    Ruang Sirkulasi    
    Tempat beribadah    
    Jamban    
    Tempat berimain/berolahraga    
    Gudang    
    Kantin    
    Tempat parkir    
    Ruang OSIS (Kesiswaan)    
  72.  Kepala Sekolah melelengkapi ruang pimpinan dengan luas minimum 12 m2 dengaan sarana sesuai ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Luas ruangan minimum 12 m2    
    Lebar ruangan minimum 3 m    
    Meja dan kursi pimpinan 1 set    
    Meja dan kursi tamu 1 set    
    Lemari    
    Papan statistik    
    Simbol kenegaraan    
    Tempat sampah    
    Jam dinding    
  73.  Kepala Sekolah melengkapi ruang guru dengan luas minimum 56 m2 dan rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai ketentuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Luas ruangan minimum 56 m2    
    Rasio luas ruangan 4 m2/guru    
    Meja dan kursi 1 set/guru    
    Meja dan kursi tamu 1 set    
    Lemari    
    Papan statistik    
    Papan pengumuman    
    Tempat cuci tangan    
    Tempat sampah    
    Jam dinding    
  74. Kepala sekolah melengkapi tempat beribadah bagi warga sekolah dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Luas ruangan minimum 12 m2    
    Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.    
    Terdapat 1 lemari/rak    
    Terdapat 1 buah jam dinding    
    Ketersediaan air    
  75. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Kantin menempati area tersendiri    
    Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik, dengan luas total minimum 12m2    
    Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan, keamanan    
    Kantin memiliki sanitasi yang baik    
    Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga kependidikan    
    Data kontrol kebersihan dan kesehatan peralatan dan menu makanan    
  76. Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Luas ruangan minimum 9 m2    
    Meja dan kursi 1 set/guru    
    Meja dan kursi tamu 1 set    
    Lemari    
    Papan statistik    
    Papan pengumuman    
    Instrumen konseling    
    Buku sumber    
    Jam dinding    
    Media pengembangan kepribadian    
    Data kunjungan siswa dan orang tua    
    Data Layanan Bimbingan     
    Data Layanan Konseling    
    Rekap dan Statistik BK    
  77. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Fisika dan perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Menampung minimal satu rombongan belajar    
    Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar    
    Meja kerja 1 buah/6 siswa    
    Meja demonstrasi 1 buah    
    Meja persiapan 1 buah    
    Lemari alat 1 buah    
    Lemari bahan 1 buah    
    Bak cuci berfungsi    
    Meja dan kursi guru    
    Papan tulis    
    Alat pemadam kebakaran    
    P3K    
    Kotak listrik    
    Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Fisika    
  78. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Kimia dan perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Menampung minimal satu rombongan belajar    
    Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar    
    Meja kerja 1 buah/6 siswa    
    Meja demonstrasi 1 buah    
    Meja persiapan 1 buah    
    Lemari alat 1 buah    
    Lemari bahan 1 buah    
    Bak cuci berfungsi    
    Meja dan kursi guru    
    Papan tulis    
    Alat pemadam kebakaran    
    P3K    
    Kotak listrik    
    Lemari asap    
    Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Kimia    
  79.  Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Biologi dan perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Menampung minimal satu rombongan belajar    
    Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar    
    Meja kerja 1 buah/6 siswa    
    Meja demonstrasi 1 buah    
    Meja persiapan 1 buah    
    Lemari alat 1 buah    
    Lemari bahan 1 buah    
    Bak cuci berfungsi    
    Meja dan kursi guru    
    Papan tulis    
    Alat pemadam kebakaran    
    P3K    
    Kotak listrik    
    Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Biologi    
  80.  Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Bahasa dan perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Menampung minimal satu rombongan belajar    
    Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar    
    Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar    
    Meja demonstrasi 1 buah    
    Perangkat multi media    
    Meja dan kursi guru    
    Papan tulis    
    Alat pemadam kebakaran    
    P3K    
    Kotak listrik    
    Stabilizer sebanyak komputer    
    Perangkat Lab. Bahasa    
    Data Pengunaan Laboratorium Bahasa    
  81.  Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang UKS dan perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Ruangan tersendiri    
    Tempat tidur 1 set    
    Lemari 1 buah    
    Meja 1 buah    
    Kursi 2 buah    
    Catatan kesehatan siswa    
    Perlengkapan P3K    
    Tandu 1 buah    
    Stabilizer sebanyak komputer    
    Selimut 1 buah    
    Tensimeter 1 buah    
    Thermometer badan 1 buah    
    Timbangan badan 1 buah    
    Pengukur tinggi badan 1 buah    
    Tempat cuci tangan    
    Tempat sampah    
    Data Penggunaan Peralatan dan obat-obatan UKS    
    Data Kunjungan dan/atau Perawatan     
    Data Rujukan (referal) ke Puskesmas dan/atau Rumah Sakit    
    Data Kegiatan Promosi Kesehatan    
  82.  Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang sirkulasi sesuai ketentuan dengan kondisi baik.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan    
    Lebar minimal 1,8 m2    
    Tinggi minimal 2,5 m    
    Dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik    
    Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup    
    Terawat dengan baik    
    Bersih dan nyaman    
  83.  Kepala sekolah melengkapi/mengadakan jamban (WC/Toilet) dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit    
    Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk guru dan karyawan    
    Tersedia air yang cukup    
    Kondisi jamban selalu bersih    
    Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah    
    Data perawatan dan pemeliharaan berkala    
  84.  Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi gudang dengan sarana sesuai ketentuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Luas ruangan minimum 21 m2    
    Lemari dan rak    
    Pintu gudang dapat dikunci    
    Tertata dengan baik    
    Data inventaris barang di gudang    
    Data sirkulasi dan mutasi barang    
  85.  Kepala sekolah mengadakan/melengkapi tempat parkir kendaraan/sepeda yang sesuai ketentuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Tersedia area khusus    
    Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau permen    
    Memiliki sistem pengamanan    
    Dilengkapi dengan rambu-rambu lalu lintas    
    Dijaga oleh petugas khusus    
  86.  Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Luas ruangan minimum 1000 m2    
    Rasio minimum 3 m²/siswa    
    Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak digunakan untuk tempat parkir    
    Terdapat bendera dan tiang bendera    
    Peralatan olahraga    
    Peralatan seni budaya    
    Peralatan ketrampilan    
    Peralatan Upacara    
  1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan    
  87.  Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran pada Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)sekurang-kurangnya : pengembangan sarana dan prasarana, pengembangan pendidik, pengembangan tenaga kependidikan, modal kerja.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana     
    Alokasi dana pengembangan pendidik    
    Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan    
    Alokasi dana modal kerja    
  88.  Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran untuk biaya operasi non personalia yang mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan dan alat habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5) transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9) pelaporan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)    
    Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP),    
    Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan,    
    Alokasi daya dan jasa    
    Transportasi/perjalanan dinas    
    Alokasi konsumsi    
    Alokasi biaya asuransi    
    Biaya alokasi pembinaan kesiswaan peserta didik/ekstrakurikuler    
    Alokasi biaya pelaporan    
  89. Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan    
    Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu    
    Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu    
  90.  Kepala Sekolah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan berdasarkan RKA.    
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Alokasi biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan tercantum dalam RKA :    
    Membelanjakan biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan sesuai alokasi anggaran yang tercantum dalam RKA    
  91. Kepala Sekolah merealisasikan modal kerja sebesar yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir.    
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Modal kerja berdasarkan RKA tahun berjalan    
    Realisasi modal kerja tahun berjalan    
  92.  Kepala Sekolah menyampaikan biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Gaji    
    Honor Kegiatan    
    Insentif    
    Tunjangan lain    
  93. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun terakhir.    
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Rencana anggaran pengadaan alat tulis berdasarkan RKA tahun berjalan    
    Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun berjalan    
  94. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan  bahan dan alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun berjalan.    
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Rencana anggaran pengadaan bahan dan alat bahan habis pakai berdasarkan RKA tahun berjalan    
    Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun berjalan    
  95.  Kepala Sekolah merealisasikan rencana biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana.    
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Jumlah rencana anggaran pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasaranaberdasarkan RKA tahun berjalan    
    Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana tahun berjalan    
  96. Kepala Sekolah merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa sesuai RKA pada tahun berjalan.    
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Biaya pengadaan daya dan jasa berdasarkan RKA
tahun berjalan
   
    Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa tahun berjalan    
  97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi
selama 1 tahun berjalan.
   
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKA tahun berjalan    
    Merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi tahun berjalan    
  98.  Kepala Sekolah merealisasikan biaya  pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler sebesar yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
selama 1 tahun berjalan.
   
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler berdasarkan RKA tahun berjalan    
    Merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler tahun berjalan    
  99.  Kepala Sekolah merealisasikan anggaran untuk pelaporan dalam 1 tahun terakhir.
selama 1 tahun berjalan.
   
    Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau    
    Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan    
    Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun berjalan    
  100.  Sumbangan pendidikan tidak mengikat dari masyarakat selama 1 tahun terakhir, dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) akuntabel    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Sistematis    
    Transparan    
    Efisien    
    Akuntabel    
  101.   Kepala Sekolah memiliki pembukuan keuangan 1 tahun terakhir yang meliputi: (1) buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku pembantu pajak.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Buku kas umum    
    Buku pembantu kas    
    Buku pembantu bank    
    Buku pembantu pajak    
  102.  Kepala Sekolah memiliki laporan pertanggungjawaban keuangan selama 1 tahun terakhir.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan    
    Laporan pertanggungjawaban Dana BOS    
    Laporan pertanggungjawaban Dana BOP    
    Laporan pertanggungjawaban Dana PSM    
  1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan    
  103.   Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan kesiswaan yang meliputi: (1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) ekstrakurikuler, (4) pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni    
    Beri skor 0 s.d. 4 berdasar bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna.    
    Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)    
    Layanan Konseling    
    Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya.    
    Pembinaan Prestasi    
    Penelusuran alumni    
  104.  Kepala Sekolah menyusun pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional sesuai ketentuan: (1) disusun mengacu pada standar pembiayaan, (2) mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana, (3) mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran, (5) mengatur tentang pembukuan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku    
    Isi dokumen pengelolaan pembiayaan  mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola    
    Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi dan operasional    
    Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan sesuai dengan peruntukannya    
    Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur tentang pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di atasnya    
  105.  Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak/elektronik    
    Promosi Sekolah    
    Melalui Penerbitan Nasional    
    Melalui Penerbitan Provinsi    
    Melalui Penerbitan Kabupaten/Kota    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara KLIK OPTION BUTTON pada sell yang biblok warna UNGU    
    Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.    
    Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat.    
    Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.    
    Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat.    
    Tidak ada peningkatan Penerbitan    
  106.  Kepala Sekolah meningkatkan prestasi sekolah dalam bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan Sekolah, Dan Kewirausahaan    
    Prestasi Sekolah    
    Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Nasional    
    Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Provinsi    
    Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Kab./Kota    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara KLIK OPTION BUTTON pada sell yang biblok warna UNGU    
    Prestasi tingkat Nasional, Provinsi dan Kab/Kota meningkat.    
    Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat.    
    Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.    
    Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat.    
    Tidak ada peningkatan prestasi    
  107.  Kepala Sekolah meningkatkan pembiayaan dan sarana prasarana melaui bantuan pemerintah dan atau masyarakat.    
    Jenis Bantuan    
    Bantuan Operasional Sekolah    
    Bantuan untuk Peserta Didik    
    Bantuan untuk sarana dan Prasarana    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara KLIK OPTION BUTTON pada sell yang biblok warna UNGU    
    Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya    
    Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya    
    Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya    
    Ada bantuan untuk sekolah    
    Tidak ada bantuan untuk sekolah    
  1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi    
  1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan    
  108.  Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga Kependidikan    
  109.  Melaksanakan Program Pengawasan Guru melalui kegiatan pemantauan proses pembelajaran    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Instrumen pemantauan proses pembelajaran.    
    Data hasil pemantaun    
    Laporan hasil pemantauan    
    Program tindak lanjut hasil pemantauan    
  110.  Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi sekolah)    
    Data hasil pemantaun    
    Laporan hasil pemantauan    
    Program tindak lanjut hasil pemantauan    
  1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi    
  111.  Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal (SPMI) sekolah    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah    
    Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS    
    Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah    
    Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran    
    Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu    
    Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan evaluasi    
  112.  Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran    
    Data hasil evaluasi kurikulum    
    Data Hasil Evaluasi Pembelajaran    
    Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran    
    Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran    
  113.  Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pendayagunaan guru dan tenaga kependidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan    
    Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru    
    Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan    
  114. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK Tim Penjamin Mutu Satuan Pendidikan (TPMPS)    
  115.  Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Laporan pengawasan dan evaluasi    
    Program tindak lanjut hasil pengawasan dan evaluasi    
  1.1.4 Kepemimpinan sekolah    
  1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah    
  116.  Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Struktur organisasi sekolah    
    Uraian tugas    
  117.  Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam SOTK yang telah ditetapkan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan    
  118.  Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian tugas kepada wakil Kepala Sekolah yang relevan dengan bidang tugas    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK Pembagian Tugas    
    Uraian pembagaian tugas personil (job diescription)    
  119.  Kepala Sekolah membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan untuk pelaksanaan peningkatan mutu    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Program Kerja    
    Renstra/RKJM    
    RKT    
    Undangan, Daftar Hadir, dan Notula Rapat Penyusunan     
    Berita Acara Pengesahan    
    Laporan dan Dokumen Sosialisasi    
  120.  Kepala Sekolah membuat keputusan anggaran sekolah dengan mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah (khusus bagi swasta)    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    RKAS yang telah disahkan    
    Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah    
    Notulen/Berita Acara    
  121.  Kepala Sekolah berkomunikasi untuk menciptakan dukungan intensif dari orang tua siswa dan masyarakat    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Surat Undangan Rapat.    
    Jurnal Sekolah    
    Notulen Rapat    
  122.  Kepala Sekolah melaksanakan program peningkatan motivasi kerja pendidik dan tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas prestasi dan sangsi atas pelanggaran peraturan dan kode etik    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah    
    Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah    
    Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik;    
    Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan kode etik;    
  123.  Kepala Sekolah menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Lingkungan pembelajaran :   Aman    
      Bersih    
      Nyaman    
      Mudah akses sumber dan bahan ajar    
  124.  Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang menjaga nama baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen kegiatan :    Upacara hari besar nasional    
      Peringatan hari besar keagamaan    
      Bakti Sosial    
      Kiikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan tenaga kependidikan    
  125.  Memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan, dan pelaksanaan visi pembelajaran yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas sekolah;    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen pengembangan dan sosialisasi visi sekolah    
    Memiliki laman web aktif yang berisi aktivitas sekolah    
    Konsisten mengupdate informasi sekolah secara berkala    
    Peran dan dukungan alumni dalam pengembangan sekolah    
  126.  Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan komite sekolah    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen peran serta komite sekolah dan orang tua siswa dalam berbagai kegiatan sekolah.    
    Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 2 lembaga kemasyarakatan.    
    Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 3 lembaga pemerintahan.    
    Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 2 dunia usaha dan industri (DUDI).    
  1.1.5 Sistem Informasi Manajemen    
  1.1.5.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajamen sekolah    
  127.  Kepala Sekolah mengelola sistem informasi manajemen yang memadai untuk mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Fasilitas informasi:           fasilitas school management system (SMS)    
    fasilitas learning management system (LMS)    
    Sumber daya informasi   ● tenaga terampil bidang TIK    
    ● perangkat TIK memadai    
    Ruang Sistem Informasi Manajemen    
  128.  Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah    
    Pengembangan Teknologi Informasi    
    Jumlah Komputer Sekolah    
    Memiliki Jaringan Internet    
    Memiliki Web Sekolah    
    Memiliki e-mail Sekolah    
    Memanfaatkan TIK untuk Pembelajaran    
    Memanfaatkan TIK untuk Penilaian Hasil Belajar    
    Memanfaatkan TIK untuk pengembangan sekolah    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok warna merah    
    Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah siswa; dan pengembangan IT ≥75%.    
    Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah siswa; dan pengembangan IT ≥ 75%    
    Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥ 25% jumlah siswa; dan pengembangan IT ≥ 50%.    
    Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di sekolah.    
    Tidak ada pengembangan IT di sekolah    
  129.  Kepala Sekolah menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif dan mudah diakses    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Fasilitas Informasi  Web/emailsekolah/sms/WA    
      Brosur    
      Papan Pengumuman    
      Kotak saran    
      Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa    
  130.  Kepala Sekolah menugaskan seorang guru atau tenaga kependidikan untuk mengelola data pokok pendidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK Pengelola data pokok pendidikan    
    Rincian Tugas pengelola Dapodik    
  131.  Kepala Sekolah melaporkan data informasi sekolah yang telah terdokumentasikan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai kewenangan.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Laporan data pokok pendidikan (dapodik) beserta updatenya    
  132.  Kepala Sekolah memfasilitasi atau mengembangkan Program/Forum Komunikasi anatar warga sekolah yang efisien dan efektif.    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat kelas/kelas/angkatan    
    Foto foto kegiatan    
1.2 Pengembangan Kewirausahaan    
  1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan    
  1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan    
  133.  Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan    
    Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan    
    Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan    
  1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan    
  1.2.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan unit produksi    
  134.  Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui pengalaman pembelajaran    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif    
    Hasil kerja dan karya siswa    
    Foto-foto aktivitas siswa    
  135.  Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Hasil karya inovasi kepala sekolah diterapkan minimal di sekolah    
    Hasil karya inovasi guru diterapkan minimal di sekolah    
    Hasil karya inovasi tenaga kependidikan diterapkan minimal di sekolah    
    Hasil karya inovasi siswa diterapkan minimal di sekolah    
  136.  Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam melakukan berbagai kegiatan pengelolaan pendididkan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Kemitraan dengan lembaga kemasyarakatan, pemerintahan, dan dudi.    
    Sister school dengan sekolah luar negeri    
    Kemitraan dengan sekolah jenjang di bawahnya    
    Kemitraan dengan sekolah jenjang yang sama    
    Kemitraan dengan Perguruan Tinggi    
  137.  Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan    
  1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan    
  1.2.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi pengembangan kewirausahaan    
  138.  Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang memuat hasil evaluasi :    
    ●  Evaluasi Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan    
      Evaluasi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.    
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan    
  1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan    
  1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan    
  139.  Merencanakan  Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Evaluasi Program Supervisi Akademik Tahun Tebelumnya    
    Dokumen Program Supervisi Akademik     
    Instrumen Supervisi Akademik    
    Dokumen Evaluasi Program Supervisi Manajerial Tahun sebelumnya    
    Dokumen Program Supervisi Manajerial    
    Instrumen Supervisi Manajerial    
  1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan    
  1.3.2.1 Kepala sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan    
  140.  Melaksanakan  Program Supervisi Guru     
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik    
    Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Akademik    
    Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik    
  141.  Melaksanakan  Program Supervisi Tenaga Kependidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial    
    Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial    
    Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial    
  1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan    
  1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan    
  142.  Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Program supervisi guru     
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Akademik    
    Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik    
  143.  Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pelaksanaan dan hasil program supervisi tenaga kependidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Manajerial    
    Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Manajerial    
  144.  Meyusun Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kepedidikan    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Laporan hasil evaluasi program supervisi Akademik    
    Laporan hasil evaluasi program supervisi Manajerial    
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan    
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran    
  2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran    
  2.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun pelajaran bagi sekolah yang kekurangan guru    
  145.  Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK Pembagian Tugas Mengajar    
    Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Pembelajaran (PKG)    
    Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok warna merah    
    ●  Nilai kinerja 91 - 100    
    ●  Nilai kinerja 76 - 90    
    ●  Nilai kinerja 51 - 75    
    ●  Nilai kinerja dibawah 50    
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN    
  2.2.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN    
  2.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesia bagi Kepala SILN    
  146.  Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK atau SPT Mengajar    
    Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan    
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan    
3.1 Pengembangan Diri    
  3.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis    
  3.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis    
  147.  Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis    
    Isilah jumlah diklat yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun    
    1)  Lamanya lebih dari 960 jam [AK=15]    
    2)  Lamanya antara 641 s.d 960 jam [AK=9]    
    3)  Lamanya antara 481 s.d 640 jam [AK=6]    
    4)  Lamanya antara 181 s.d 480 jam [AK=3]    
    5)  Lamanya antara 81 s.d 180 jam [AK=2]    
    6)  Lamanya antara 30 s.d 80 jam [AK=2]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Surat Tugas    
    Laporan deskripsi hasil pelatihan    
    Sertifikat diklat    
  3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah    
  3.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah    
  148.  Melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah yang meningkatkan keprofesian kepala sekolah    
    Isilah jumlah kegiatan kolektif yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun    
    1)  Lokakarya atau kegiatan bersama [AK=0,15    
    2)  Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel) sebagai pembahas [AK=0,2]    
    3)  Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel) sebagai peserta [AK=0,1]    
    4) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban kepala sekolah [AK=0,1]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Surat Tugas    
    Laporan kegiatan    
    Surat Keterangan    
3.2 Publikasi Ilmiah    
  3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah    
  3.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi ilmiah    
  149.  Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal.    
    Isilah jumlah publikasi yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun    
    1)  Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalambentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP. [AK=4]    
    2)  Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi. [AK=3]    
    3)  Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi. [AK=2]    
    4)  Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota. [AK=1]    
    5)  Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan. [AK=4]    
    6)  Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan. [AK=2]    
    7)  Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya. [AK=2]    
    8)  Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya. [AK=1,5]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Hasil karya (buku/karya tulis/artikel)    
    Pernyataan keaslian hasil karya    
    Pengesahan oleh pejabat yang berwenang    
  3.2.1.2 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman kepala sekolah    
  150.  Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman kepala sekolah    
    Isilah jumlah publikasi buku yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis publikasi buku yang dilakukan selama 1 tahun    
    1)  Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP [AK=6]    
    2)  Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN [AK=3]    
    3)  Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. [AK=1]    
    4)  Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi. [AK=1,5]    
    5)  Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten. [AK=1]    
    6)  Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat sekolah setempat [AK=0,5]    
    7)  Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN. [AK=3]    
    8)  Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum berISBN. [AK=1,5]    
    9)  Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah tiap karya. [AK=1]    
    10)  Membuat buku pedoman kepala sekolah [AK=1,5]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Hasil karya (buku/modul/diktat)    
    Pernyataan keaslian hasil karya    
    Pengesahan oleh pejabat yang berwenang    
3.3 Karya Inovatif    
  3.3.1 Pembuatan Karya Inovatif    
  3.3.1.1 Kepala Sekolah membuat karya inovatif    
  151.  Membuat karya inovatif    
    Isilah jumlah karya inovatif yang dilakukan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun    
    1)  Menemukan teknologi tepatguna [AK=4]     
    2)  Menemukan / menciptakan karya seni [AK=4]    
    3)  Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum [AK=2]    
    4)  Model supervisi bagi guru [AK=1,5]    
    5)  Model supervisi bagi tenaga kependidikan [AK=1,5]    
    6)  Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional. [AK=1]    
    7)  Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi. [AK=1]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Bukti fisik karya inovatif untuk nomor 1 sd. 5    
    Hasil Karya    
    Pernyataan keaslian hasil karya    
    Pengesahan oleh pejabat yang berwenang    
    Bukti fisik karya inovatif untuk nomor 6 sd. 7    
    Surat undangan mengikuti kegiatan    
    Surat tugas dari pejabat yang berwenang    
    Surat keterangan mengikuti kegiatan    
4. Kegiatan Penunjang    
4.1 Kegiatan Penunjang    
  4.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Penunjang    
  4.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang kepala sekolah    
  152.  Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya.    
    Isilah jumlah ijazah  yang diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis    
    1) Ijazah S3 [AK=15]    
    2) Ijazah S2 [AK=10]    
    3) Ijazah S1 [AK=5]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Ijazah    
    Surat izin Belajar atau surat tugas belajar    
    Surat izin Penggunaan Gelar    
  153.  Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah.    
    Isilah jumlah tugas lain yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis    
    1) Menjadi anggota/pengurus organisasi profesi [AK=0,75]    
    2) Menjadi anggota/pengurus kegiatan kepramukaan [AK=0,75]    
    3) Menjadi tim penilai angka kredit [AK=0,04]    
    4) Menjadi tutor/pelatih/instruktur [AK=0,04]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    SK atau kartu anggota PGRI    
    SK atau kartu anggota Pramuka    
    SK Tim Penilai Angka Kredit    
    SPT Tutor/Pelatih/Instruktur    
  154.  Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya    
    Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis    
    1)  10 tahun [AK=1]    
    2)  20 tahun [AK=2]    
    3)  30 tahun [AK=3]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Piagam    
  155.  Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain    
    Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (kolom volume)    
    Jenis    
    Menjadi pembimbing sekolah lain (sekolah imbas) [AK=1]    
    Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok warna    
    Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah imbas)    
    Daftar Hadir    
    Foto Kegiatan    
  Target AK Unsur Penunjang/pertahun ( diisi sesuai target dalam SKP)